Земские врачи знакомы нам в основном по литературе. Это герои Вересаева, Чехова, Булгакова, провинциальные интеллигенты, иронизирующие над жизнью, уставшие от постоянных разъездов, вынужденные мириться с трудностями жизни в провинции, но всё равно окружённые неким романтическим ореолом. Чехов писал: «15 лет службы — штука не важная, но только не в земстве. Прослужить врачом в земстве 10 лет труднее, чем 50 быть министром». Так кто же такие земские врачи?
На заре здравоохранения
Система здравоохранения как общественный институт начала складываться в России в 16 в., когда появился Аптечный приказ. Правда, до формирования полноценной системы здравоохранения было ещё очень далеко, но начало было положено. При Петре I появилась Медицинская канцелярия, наследница Аптекарского приказа, но главной задачей медицины в то время было обслуживание армии. Забота о гражданском населении начала потихоньку выходить на первый план только во второй половине 18 в.
Екатерина II своим указом 1763 г. учредила Медицинскую коллегию для «сохранения врачеванием народа в Империи». Коллегия контролировала местное здравоохранение, подготовку медицинских кадров, работу аптек, а также рассматривала и оценивала научные труды врачей. Определённые успехи в её работе были, в частности именно благодаря коллегии в 18 в. удалось начать прививочную кампанию против оспы, в которой, как известно, приняла участие и сама Екатерина. Она сделала прививку себе и наследнику. При содействии коллегии было написано несколько медицинских учебников на русском языке, организовывались экспедиции для поисков фармакологического сырья (проще говоря, лекарственных растений), специалисты коллегии составляли для врачей инструкции.
Впрочем, все эти меры не могли решить главной проблемы — в регионах не было ни больниц, ни докторов, ни какой-либо возможности получить медицинскую помощь. Заболел? Обращаешься к знахарю или лечишься дома, как умеешь. Например, в 1768 г. на Камчатке началась эпидемия оспы. На борьбу с ней отправили лекаря Гофмана из Якутска, и когда он прибыл на место, эпидемия уже закончилась, умерло от неё больше 6 тыс. человек. Местная медицина развивалась очень медленно, а огромные расстояния и отсутствие хороших дорог ещё осложняли ситуацию.
Постепенный прогресс
Понятно, что сразу все проблемы здравоохранения в такой огромной стране было не решить, до организации медицины на местах руки Медицинской коллегии дошли не сразу. В самом конце 18 в. Павел I утвердил «Положение о врачебных управах в губерниях и инструкции для их чинов», которое унифицировало структуру врачебного дела в провинциях: документ определял, кто и как руководит местной медициной, вводил должность инспектора, определял порядок подготовки специалистов. Система, которую разработали в медицинской коллегии, была очень логичной рациональной и продуманной. Если бы её удалось воплотить в жизнь, то здравоохранение в стране для своего времени оказалось бы на самом высоком уровне.
Постепенно началась реорганизации и самой коллегии, но в 1803 г. она прекратила своё существование. Сменивший Павла I Александр I в рамках административной реформы утвердил создание восьми министерств, и министерства здравоохранения среди них не было. Вместо этого в рамках МВД появилась Третья Экспедиция государственной медицинской управы. К сожалению, развитию медицины это не способствовало, полицейское ведомство оказывалось эффективно в основном во время организации карантинов. Но, прежде чем ввести карантин, надо было распознать болезнь, а врачей в деревнях и сёлах для этого не было.
В итоге губернии, особенно сельской население в них, продолжало лечиться травами и выгонять простуду в банях. К примеру, к середине 19 в. в Курской губернии население превышало 1,5 млн человек. На всю губернию было немногим больше 30 врачей и 14 больниц в уездных центрах. На селе получить квалифицированную помощь врача было практически невозможно. Да и в имевшихся больницах ситуация была далеко не радужная: часто помещения под них арендовали, а не строили специально, денег не хватало. А дальше — как в «Ревизоре»: «Чем ближе к натуре, тем лучше; лекарств дорогих мы не употребляем. Человек простой: если умрет, то и так умрет; если выздоровеет, то и так выздоровеет».
Земская реформа
Поменяла ситуацию земская реформа. Конечно, и она не решила всех проблем, да и прогресс стал виден не сразу, но по крайней мере была сделана более или менее удачная попытка обеспечить врачебную помощь «на местах». И это несмотря на то, что организация медицинской помощи относилась к необязательным повинностям земств.
Более или менее стройная система земской медицины сложилась к 1880-м гг. Уезды делились на несколько медицинских участков, в центральном участке строили больницу на 15−20 коек с отдельными койками для рожениц. У врача в помощниках был фельдшер, повитуха и няня, врач принимал как в стационаре, так и ездил по вызовам, но со временем больницы стали строить и в сёлах. Уже в первые годы формирования системы земской медицины появилось более 300 губернских и 16 у.е.здных лечебных учреждений почти на 13 тыс. коек. В масштабах страны немного, но лучше, чем прежде.
Также в обязанности земских врачей входила профилактика: вакцинация, просветительская работа во время эпидемий, ведение статистики, фиксация рождений и смертей
К 1910 г. число земских участков достигло 2686, и их эффективность напрямую зависела от того, как далеко жили пациенты от больницы. На расстоянии 5−6 вёрст врач успевал осмотреть всех, если расстояние достигало 12 вёрст, то эффективность падала в два раза: врача на всех не хватало, к тому же сказывалось отсутствие хороших дорог и лошадей. Открыть достаточное количество земских больниц так и не удалось: к началу Первой мировой средний радиус врачебного участка составлял 17 вёрст, на нём проживало порядка 28 тыс. человек. Были участки и гораздо больше, например, в Тульской губернии на одного врача могло приходиться до 60 тыс. человек, а некоторые самые отдалённые уголки страны просто… забывали. Понимая, что до них всё равно не добраться, их не включали ни в один участок, и люди там жили и лечились по старинке, сами. А там, где участки были, врачи работали, как чеховский Астров: «А что касается моей собственной, личной жизни, то, ей-богу, в ней нет решительно ничего хорошего. Знаете, когда идёшь тёмною ночью по лесу, и если в это время вдали светит огонёк, то не замечаешь ни утомления, ни потёмок, ни колючих веток, которые бьют тебя по лицу… Я работаю — вам это известно— как никто в уезде, судьба бьёт меня не переставая, порой страдаю я невыносимо, но у меня вдали нет огонька. Я для себя уже ничего не жду, не люблю людей…». Если бы в 19 в. был термин «профессиональное выгорание», то это было бы именно оно.
Как ни старались земские врачи, никакие усовершенствования медицинского обслуживания не решили насущную проблему — продолжительность жизни в России оставалась крайне низкой. По расчётам демографа Сергея Новосельского, к концу 19 в. этот показатель в среднем был около 32−33 лет. Для сравнения, в скандинавских странах, к примеру, она была на 20 лет больше.
Во многом высокая смертность объяснялась эпидемиями: холера, тиф, чума, да даже сифилис распространялись повсеместно и быстро. У земского врача, который вынужден был обслуживать несколько тысяч человек, не хватало ни рук, ни сил. На подмогу присылали фельдшеров, студентов, добровольцев, открывали временные эпидемические больницы, но всего этого было мало. Пациенты не особенно доверяли докторам, приходилось буквально силой госпитализировать их с участием полиции. Улучшения были и в этой области, но тоже медленные: если к 1895 г. смертность от инфекций, включая оспу, тиф, скарлатину и корь, составляла около 590 тыс. человек в год, то к 1914 г. это число удалось уменьшить до 374 тыс. человек. Так что можно считать, что глобальный эксперимент по внедрению земской медицины удался, но до конца по объективным причинам доведён не был.